A kognitív viselkedésterápia egy korszerű, hatékony, bizonyítékokon alapuló pszichoterápiás eljárás, mely jól kidolgozott elméleti háttérrel, pszichoterápiás modellel és módszertannal rendelkezik. Eredményesen kezelhető vele számos lelki probléma, mint például a depresszió, a különféle szorongásos zavarok, az evészavarok, a személyiségzavarok, a poszttraumás stressz-zavar, a kényszerbetegség és az önértékelési problémák.
A kognitív viselkedésterápia a kognitív terápia és a viselkedésterápia integrációja. A kettő közül a viselkedésterápia alakult ki korábban, a huszadik század első évtizedeiben, majd a hatvanas években az úgynevezett „kognitív fordulat” vezetett el a kognitív terápia megszületéséhez.
Az alábbi írásban bemutatom a kognitív viselkedésterápia alapelveit, indikációit és leggyakrabban alkalmazott terápiás eszközeit.
A kognitív viselkedésterápia alapelvei
A kognitív modell
A kognitív terápia módszerét Aaron T. Beck, amerikai pszichiáter dolgozta ki. Beck megfigyelte, hogy depressziós betegei a világgal, a jövővel és önmagukkal kapcsolatos tapasztalataikat, elképzeléseiket szisztematikusan negatív irányban torzították. A világot rossznak, a jövőt reménytelennek, önmagukat pedig értéktelennek látták. Ez a beállítódás negatív érzelmekhez és passzív, feladó viselkedéshez vezetett. Mindez tovább rontotta a páciensek állapotát, mivel a negatív gondolatok, a negatív érzések és a passzív, elkerülő viselkedések egy önfenntartó „ördögi kört” alakítottak ki. Beck felhívta páciensei figyelmét a torzításokra, majd velük együtt alternatív, reálisabb értelmezéseket alakított ki ezek helyett. A kognitív intervenciók következtében a betegek állapota javult, a depressziós tünetek 10-14 hét alatt megszűntek.
A kognitív megközelítés szerint nem egyszerűen a velünk történő eseményekre reagálunk, hanem arra, hogy milyen jelentést adunk egy adott történésnek. Tehát az általunk tudattalanul, automatikusan létrehozott jelentések határozzák meg, azt, hogy hogyan fogunk érezni és viselkedni egy adott helyzetben. A kognitív terápia szerint a pszichés zavarok hátterében torzított információfeldolgozás, hibás jelentésadás áll, mely az adott helyzetben nem megfelelő érzelmi, viselkedéses és testi reakciókhoz vezet, mint ahogy ezt az előbb a depresszió esetében láthattuk. A gondolkodásbeli torzítások természetesen nem kizárólag depresszióban vannak jelen, hanem egyéb pszichológiai problémák, pszichiátriai zavarok esetén is megfigyelhetőek. A kognitív terápia során a jelentésadás módosítása, a torzított, negatív gondolkodás realisztikusabbá tétele a hangulat javulását és a viselkedés adaptívabbá válását eredményezi.
A kognitív struktúra
A kognitív terápia lelki modelljét kognitív struktúrának nevezik. Ezt az elménkben működő hierarchikus rendszerként képzelhetjük el. A kognitív struktúra befolyásolja azt, hogy milyen jelentéseket adunk a különféle helyzeteknek. Kognitív struktúránkat a minket érő tapasztalatok és a számunkra fontos emberek velünk kapcsolatos viszonyulásai alakítják születésünktől kezdve. Ezek alapján jönnek létre viszonyulásaink önmagunkhoz, másokhoz és a világhoz. E tapasztalatok alakítják ki kognitív struktúránkat, amely meghatározza az egyes helyzetek értelmezését. Ha egy gyermek a korai kapcsolataiban torz, hibás tapasztalatokat szerez, mert például traumatikus élményeket vagy elhanyagolást él át, vagy egyszerűen a környezete nem reálisan viszonyul hozzá, akkor kognitív struktúrája nem tud egészségesen fejlődni, zavarok alakulnak ki benne. A struktúra zavarai hibás, torzított jelentésadást eredményeznek, és ez különféle pszichológiai problémák kialakulásához vezet.
A kognitív struktúra hierarchikus, szintjei eltérnek egymástól stabilitásukban és a tudatosság számára való hozzáférhetőségükben. A legmélyebb, a tudatosság számára legkevésbé hozzáférhető szinten találhatók az alapsémák, melyek a személynek önmagáról, másokról, a világról, a jövőről kialakított legalapvetőbb viszonyulásait tartalmazzák. Ezek szélsőséges, leegyszerűsített, pozitív vagy negatív elsődleges hiedelmek: „jó vagyok”, „a világ veszélyes”, „nem vagyok szerethető”, „értékes vagyok”, „magányos vagyok”. Például bántalmazó családban felnőtt gyermeknél olyan alapsémák alakulhatnak ki, mely szerint ő rossz és az emberekben nem lehet megbízni. A negatív, ártalmas sémákat maladaptív alapsémáknak nevezzük.
A sémák „fölötti” szinten, a tudatossághoz közelebb helyezkednek el a kognitív struktúrában a másodlagos hiedelmek. A diszfunkcionális másodlagos hiedelmek a személynek eredetileg abban segítettek, hogy képes legyen alkalmazkodni azokhoz a helyzetekhez, melyekben a maladaptav sémák kialakultak. Például egy gyermekben, akit szülei sokat kritizáltak, kialakulhatott egy olyan alapséma, hogy ő értéktelen, hibás. Ugyanakkor megtapasztalhatta azt is, hogy amikor kiemelkedő teljesítményt nyújtott, akkor szülei nem kritizálták. Így kialakított egy olyan alapszabályt, hogy „ha mindig tökéletesen teljesítek, akkor értékes vagyok.” Ez a másodlagos hiedelem segített neki gyermekkorában abban, hogy ne kelljen átélnie az értéktelenség érzetét. Azonban, mivel sokszor volt szükség rá és nagyon megerősödött, ezért fennmaradt felnőttkorára, és akkor is gyakran aktiválódott diszfunkcionális módon a kritikus gyermekkori szituációkra emlékeztető helyzetekben. A tökéletes teljesítményre törekvés egyrészt sikerekhez vezetett, azonban mivel a személy önértékelését a teljesítménytől tette függővé, ezért ez a hiedelem sok szorongást is okozott neki, mind munkájában, mind emberi kapcsolataiban. A gyengébb teljesítmény pedig lehangoltságot váltott ki, mivel a hibázások miatt értéktelennek élte meg magát.
A tudatossághoz még egy szinttel „közelebb” találhatók a (negatív) automatikus gondolatok Az automatikus gondolatok spontán merülnek fel egy konkrét helyzetre vonatkozóan, önkéntelenül futnak át a fejünkön. A negatív automatikus gondolatok torzítottak, de ez a terápiát megelőzően nem tudatosul a páciensekben, mivel automatikus gondolataikat evidenciaként kezelik. Néhány tipikus negatív automatikus gondolat: „Elrontom.” „Nagy baj lesz.” „Örökre magányos maradok.” Ezeknek a negatív gondolatoknak döntő szerepük van abban, hogy valaki milyen jelentést ad egy-egy eseménynek, hogyan gondol magára és ennek következtében hogyan érzi magát és hogyan viselkedik az adott helyzetben. A fent bemutatott személy esetében, aki mindig tökéletesen akar teljesíteni, egy munkahelyi megbeszélésen kiderült, hogy valamit elhibázott, és ennek kapcsán a következő gondolatai támadtak: „mindent elrontok”, „semmire sem vagyok jó”. Ezektől a túláltalánosított negatív gondolatoktól elkeseredett, és a megbeszélést követően hosszasan rágódott hibáján és annak feltételezett következményein.
A kognitív torzítások
A negatív automatikus gondolatok létrejöttét a kognitív torzítások teszik lehetővé, melyek a maladaptív alapsémákból erednek. A torzítások akaratlanul érvényesülnek a gondolkodásban, és ez a folyamat értelemszerűen negatív irányban befolyásolja az információk feldolgozását. Az egyedi kognitív torzítások beazonosítása a terápia részét képezi. A kognitív torzításokról két másik blogcikkemben írok részletesen: Amikor nem rózsaszín a szemüveg: a kognitív torzítások I. és Amikor nem rózsaszín a szemüveg: a kognitív torzítások II.
A kognitív terápia során feltárjuk a kliens kognitív struktúráját, beazonosítjuk a rá jellemző maladaptív alapsémákat, diszfunkcionális másodlagos hiedelmeket, negatív automatikus gondolatokat, és ezeket összekapcsoljuk azokkal az élettörténeti eseményekkel, melyek hozzájárultak kialakulásukhoz. Ezt nevezzük hosszmetszeti konceptualizálásnak.
A viselkedésterápia szemlélete
A viselkedéslélektan szerint a kóros, problémákat okozó, úgynevezett inadaptív viselkedéseket és reakciókat, például a kényszercselekvéseket vagy a fóbiás szorongást ugyanazok az alapvető tanulási mechanizmusok hozzák létre, mint az adaptív, egészséges működést elősegítő viselkedéseket és reakciókat. A különbség az, hogy a viselkedési problémák esetében hibás tanulásról van szó. A viselkedésterápia során éppen ezért egy újratanulási folyamatot végzünk el, melynek célja a hibás tanulás miatt kialakult kóros viselkedések és reakciók korrekciója. A viselkedésterápia emellett gyakran irányul az inadaptív viselkedést létrehozó és fenntartó helyzetek megváltoztatására is.
Milyen problémák esetén segít a kognitív viselkedésterápia?
A kognitív viselkedésterápia nagyon sok pszichológiai probléma esetében bizonyítottan hatékony pszichoterápiás eljárás. A depresszió, a szorongásos zavarok – fóbiák, pánikzavar, szociális szorongás, generalizált szorongás -, a szomatoform zavarok – pl. hipochondria, a kényszerbetegség, az evészavarok, a szexuális funkciózavarok, egyes személyiségzavarok, a poszttraumás stressz-zavar, a kóros szokások, a gyermekkori magatartászavarok, a pszichózisok pozitív tünetei eredményesen kezelhetők a segítségével.
Kognitív viselkedésterápia a gyakorlatban
A kognitív viselkedésterápiát a diagnosztikával, felméréssel kezdjük el. Már ekkor törekszünk arra, hogy a páciens problémáit a kognitív viselkedésterápiás modell szerint fogalmazzuk meg. A felmérést követően megkötjük a terápiás szerződést. Mivel a kognitív viselkedésterápia cél- és problémaorientált, ezért a terápia kezdetekor, a szerződésben meghatározzuk és rangsoroljuk azokat a problémákat, melyeken változtatni szeretnénk, továbbá kitűzzük a terápia során elérendő célokat. A terápiás szerződés keretében egyeztetjük azt is, hogy előreláthatólag hány alkalomra lesz szükség a célok eléréséhez. Számos probléma esetében viszonylag rövid idő alatt (5-20 ülés) számottevő javulást érhetünk el kognitív viselkedésterápiával.
A klienst szocializáljuk a kognitív viselkedésterápiára, ami azt jelenti, hogy a kognitív viselkedésterápiás modellt érthetővé tesszük, elmagyarázzuk neki saját egyéni példáján keresztül. Együtt áttekintjük, hogy a negatív gondolatok, a negatív érzelmek, a problémás viselkedések és az ezekhez kapcsolódó testi tünetek hogyan kapcsolódnak össze és tartanak fent egy ördögi kört, melynek megszakítása a terápia egyik fő célja. Célunk, hogy a páciens megtanulja, megértse a kognitív viselkedésterápiás modell alapelveit, képes legyen annak terminológiája szerint gondolkodni problémáiról, ugyanis ez az alapja annak, hogy aktív részese legyen saját terápiás folyamatának. Az edukáció segíti a klienst abban, hogy idővel önmaga terapeutája legyen, hogy olyan szemléletmódot és készségeket sajátítson el, melyeket önállóan, a terápián kívül és annak befejezése után is tud alkalmazni.
A kognitív viselkedésterápia során hangsúlyt fektetünk arra, hogy egy szimmetrikus, együttműködésen alapuló, jól működő terápiás kapcsolatot alakítunk ki, melyben kölcsönös a felelősség: a terapeuta munkája mellett a kliens közreműködésére is szükség van a változáshoz. A terapeuta aktív szerepet tölt be a folyamatban, de ez nem azt jelenti, hogy megmondja a kliensnek, hogy mit csináljon, hanem kérdéseivel, az alkalmazott eszközökkel abban segíti őt, hogy felismerje és újraértékelje saját negatív és torzított gondolatait, vagy megfogalmazza, mit lenne érdemes tennie tünetei csökkentése érdekében.
A kognitív viselkedésterápia elsősorban a jelenre irányul, arra, hogy megértsük, mi tartja fenn a problémát. Főleg az aktuális nehézségekkel dolgozunk, arra törekszünk, hogy leállítsuk azokat a kóros folyamatokat, melyek hozzájárulnak a probléma fennmaradásához, valamint ezek helyett igyekszünk adaptívabb megközelítéseket, megoldásokat kidolgozni. Természetesen a múlttal is foglalkozunk valamilyen mértékben, hiszen ez elkerülhetetlen a probléma mélyebb megértéséhez, azonban az idő nagy részét a jelennel és a jövőre való felkészüléssel töltjük.
A kognitív viselkedésterápia strukturált módszer, ami azt jelenti, hogy a teljes terápiás folyamatnak, illetve az egyes üléseknek is meghatározott struktúrája van. Az ülések ismétlődő struktúrája tervezhetőbbé teszi az egyes alkalmakat, biztonságos keretet ad azoknak, a folyamat struktúrája pedig átláthatóbbá teszi a terápia menetét.
A főbb kognitív viselkedésterápiás eljárások
A terápia során többféle eljárást alkalmazunk. A módszerek egy része inkább kognitív, más részük inkább viselkedéses fókuszú. A kognitív, illetve viselkedésterápiás technikák jól kombinálhatók, egymást erősítve segítik elő a terápiás munka céljainak elérését. Az alábbiakban a legfontosabb, leggyakrabban alkalmazott eszközök közül tekintünk át néhányat.
A három- és a hétoszlopos gondolatnapló a legfontosabb és legalapvetőbb kognitív terápiás technikák közé tartozik. A háromoszlopos napló arra szolgál, hogy a páciens tudatosabbá váljon a szorongást, lehangoltságot vagy heves indulatokat kiváltó gondolatokkal kapcsolatban. A napló első oszlopába kell leírnia a problémás helyzetet, a második oszlopba a helyzetben megjelenő érzelmeket és ezek intenzitását, a harmadik oszlopba pedig a helyzetben jelentkező negatív automatikus gondolatokat, melyek az intenzív érzelmekkel járnak együtt. Miután a kliens már biztonsággal alkalmazza a háromoszlopos naplót, rátérünk a hétoszlopos gondolatnaplóra, mellyel a negatív automatikus gondolatokat strukturálhatjuk át reálisabb gondolatokká. A reálisabb gondolatok kiegyensúlyozottabb érzelmekhez és adaptívabb viselkedésekhez vezetnek.
Egy másik gyakran használt kognitív terápiás eszköz a tortadiagram, melyet olyan klienseknél érdemes alkalmazni, akik hajlamosak minden rosszért magukra venni a felelősséget, vagy egy szokatlan testi tünet esetén a legrosszabbra gondolni. A tortadiagram segít reálisabban átgondolni, hogy azon az egy negatív lehetőségen kívül, amit a páciens megnevez, még milyen más tényezők járulhattak hozzá az adott történéshez.
Azokban az esetekben, ahol központi probléma a szorongás, és pontosan leírhatók a helyzetek, ahol a szorongás jelentkezik, például fóbiák esetén, jól alkalmazható a klasszikus kondicionáláson alapuló viselkedésterápiás eljárás, a szisztematikus deszenzitizálás. A szisztematikus deszenzitizálás során a páciens először megtanul relaxálni, majd ezt követi a deszenzitizálás, melynek során egy szorongáshierarchia mentén relaxált állapotban, képzeletben fokozatosan megtörténik a szorongáskeltő helyzetek felidéztetése és szorongásmentesítése.
Az önkontroll módszerek olyan eljárások, melyeket a páciens saját maga tud alkalmazni a terápiás célok elérése érdekében. Ide tartozik az ingerkontroll, amit a kísértésnek való ellenállásnak is nevezünk, vagy a gondolat-stop, mely a negatív, önleértékelő gondolatok leállítására irányul.
A fentieken kívül még számos eljárást alkalmazunk a kognitív viselkedésterápia során. A racionálisabb, logikusabb munkalapok, naplómódszerek és viselkedési technikák mellett érzelemfókuszú és élményalapú technikákkal is dolgozunk, mint amilyenek az imaginációk és a szerepjátékok. A terápiás eszközök alkalmazása mindig a páciens egyedi esetkonceptualizációját figyelembe véve történik, a teljes terápiás folyamatba ágyazva, soha nem ad hoc jelleggel.
Összegzés
A kognitív viselkedésterápia segítségével megértjük és reálisabb irányba módosítjuk a diszfunkcionális gondolkodási mintázatokat, valamint a problémákat fenntartó viselkedés megváltoztatását is célul tűzzük ki. Feltárjuk az egyéni kognitív struktúrát, megértjük, hogy milyen hatások révén alakult ki és hogyan befolyásolja a személy életét a jelenben. A megértés mellett nagyon fontos, hogy a kognitív viselkedésterápiás technikák segítségével leállítjuk és egészségesebbekkel váltjuk fel a jelenben ható kóros folyamatokat. Mindez a gondolkodás realisztikusabbá, árnyaltabbá válásához, a negatív érzelmek és a panaszok csökkenéséhez vezet. A hangulat javul és a viselkedés is adaptívabbá válik. Az alkalmazott módszereket a páciens elsajátítja és önállóan is képes lesz alkalmazni, önmaga terapeutájává válik, így az elért eredményeket fenn tudja tartani a terápiát követően is.
A kognitív viselkedésterápia célja a kognitív struktúra zavarainak csökkentése, a reálisabb, árnyaltabb gondolkodás, a kiegyensúlyozottabb érzelmek és az adaptívabb viselkedés kialakítása a lelki zavarok okozta szenvedések enyhítése és megszüntetése érdekében.
Szakirodalom
- Beck, J. (2002): Kognitív terápia: kezdőknek és haladóknak. Magyar Viselkedéstanulmányi és Kognitív Terápiás Egyesület
- Beck, A.T., Emery, G. & Greenberg, D. (1999): Szorongásos zavarok és fóbiák – kognitív szempontból. Animula, Budapest
- Beck, A. T., Freeman, A. & Davis, D. D. (2004): A személyiségzavarok kognitív terápiája. Animula Kiadó
- Beck, A.T., Rush ,J., Shaw, B. & Emery, G.(2001): A depresszió kognitív terápiája. Animula, Budapest
- Perczel Forintos D., Mórotz K. (szerk.) (2019): Kognitív viselkedésterápia. Medicina, Budapest
- Tringer, L. (2010): A pszichiátria tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest
- Tringer L., Mórotz K. (1985): Klinikai viselkedésterápiák. Magyar Pszichiátriai Társaság, Budapest